Dr. José Manuel Soria
Director de la Unitat de Genòmica de Malalties Complexes.
Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau (IIB-Sant Pau). Barcelona
Per què trombosi?
La malaltia tromboembòlica venosa, caracteritzada per la presència d’un coàgul en les venes, és un conjunt d’alteracions que abasten la trombosi venosa profunda (TVP), l’embòlia de pulmó i la síndrome postrombòtica.
La TVP, és un coàgul sanguini que es forma en una vena profunda en el cos. Sol ocórrer en les cames o les cuixes. Un coàgul o trombe d’una vena profunda pot desprendre’s i ser arrossegat pel torrent sanguini. El coàgul solt es diu èmbol. Pot arribar fins als pulmons i bloquejar la circulació (embòlia de pulmó). L’embòlia pulmonar és un problema de salut molt greu que pot causar la mort del pacient.
La malaltia tromboembòlica afecta anualment al 0.2% de la població. Una vegada patida una trombosi, el risc de sofrir noves trombosis és del 6% a l’any, i les seqüeles (conegudes com a síndrome postrombòtic) aconsegueix fins al 25% en els primers 5 anys després d’una trombosi.
De les malalties que es poden preveure, el tromboembolisme venós és la principal causa de mort en pacients hospitalitzats, és la segona causa de mort en pacients oncològics i a més és la tercera malaltia vascular més comuna, darrere de les malalties del cor (infart de miocardi) i el ictus (accident cerebro-vascular).
Per tant, estem davant una patologia molt freqüent, que constitueix un important problema de salut pública, el diagnòstic de la qual, tractament i prevenció són importants reptes de la medicina actual als quals es dediquen grans recursos assistencials i econòmics.
La trombosi: una malaltia genètica
La trombosi és una malaltia complexa en la qual intervenen factors genètics i ambientals. Entre els factors ambientals inclouríem edat avançada, immobilització perllongada, cirurgia, fractures, ús d’anticonceptius orals i teràpia hormonal substitutòria, embaràs, càncer, presència de varius i síndrome antifosfolípit. Nogensmenys, són els factors genètics els que tenen una paper més important, ja que s’estima que el 60% del risc a patir una trombosi depèn de la nostra base genètica, com demostra un estudi de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, publicat en la prestigiosa revista Circulation.
D’altra banda, un estudi realitzat a Suècia demostra que els germans de persones que han estat hospitalitzades a causa de trombes sanguinis potencialment mortals, en les cames o la pelvis, són més propensos a sofrir la mateixa patologia que aquells amb germans sans. Les dades d’aquest estudi demostren que els factors hereditaris són importants en el risc de trombosi venosa en els homes i dones entre 10 i 69 anys d’edat. Molt més important és el fet que en un gran nombre de les famílies estudiades, el risc de trombosi venosa era molt elevat, entre 50 a 60 vegades major que en la població general, la qual cosa torna a posar de manifest la importància de factors genètics en el risc de trombosi. Els resultats del treball suec mostren, per exemple, que mentre que el risc de sofrir trombosi és dues vegades major pels quals tenen un germà amb aquesta malaltia, aquest risc augmenta fins a en 50 vegades per a aquells amb dues o més germans afectats per la malaltia.
Bases genètiques del Tromboembolisme venós
Els factors genètics clàssics de risc de trombosi són la deficiència de la antitrombina, proteïna C i S, la mutació Factor V Leiden (FVL) i la mutació G20210A en el gen de la protrombina (PT20210). En els últims anys aquesta llista s’ha ampliat (taula 1) i, actualment, existeixen evidències científiques sòlides que demostra la implicació d’altres alteracions genètiques en el risc de trombosi com: les mutacions C46T en el gen del F12, R67X en el gen SERPINA10 (que codifica per a l’Inhibidor de la Proteïna Z), A384S en el gen de la SERPINC1 (que codifica per l’Antitrombina), R306T en el gen F5 (coneguda com FV Cambridge), R306G en el gen F5 (coneguda com FV Hong-Kong), variant genètica A1 del grup sanguini ABO i V34L en el gen F13. Tots aquests factors genètics causen alteracions en la coagulació sanguínia.
Diagnostico genètic de la trombosi
La enfermedad tromboembólica sigue siendo un gran problema de salud pública en los países desarrollados, y todas las previsiones apuntan a que se va a incrementar en otros países en desarrollo como China o India. Por tanto, uno de los principales retos de la investigación biomédica es la identificación de los factores genéticos de riesgo de trombosis para mejorar el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la trombosis.
En la actualidad ya disponemos de métodos para detectar factores genéticos de riesgo de trombosis. Recientemente, en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) se presentó un DNAchip que representa un avance significativo en el diagnóstico genético de la trombosis (http://www.ferrerincode.com/es/dealers/productos/ thromboincode). Esta herramienta detecta simultáneamente 7 factores genéticos de riesgo de trombosis y aporta ventajas como:
1.- Mejora la prevención de la trombosis en los pacientes que de cara a situaciones de riesgo y episodios tromboembólicos futuros, y la identificación de familiares afectos, la mayoría de ellos asintomáticos, que de otra forma no se beneficiarían de ésta prevención.
2.- Mejorar el sistema de detección de mutaciones de riesgo cardiovascular y su aplicación a nuevos proyectos de investigación que requieran trabajar con un gran número de muestras, puesto que esta herramienta permite analizar un elevado número de muestras a partir de sangre total o saliva (como material biológico de obtención del ADN).
Conclusiones
Los rápidos avances en las estrategias y metodologías genómicas están aportando información muy valiosa para profundizar en la predisposición genética a la trombosis.
La identificación de factores genéticos implicados en esta patología mejorará la estrategia preventiva y terapéutica en los pacientes de cara a situaciones de riesgo y episodios tromboembólicos futuros, y la identificación de familiares afectos, la mayoría de ellos asintomáticos, que de otra forma no se beneficiarían de esta prevención. Para que esta mejora sea efectiva se nos plantean dos grandes retos, por un lado integrar la información de la que ya disponemos y por otro la identificación de nuevos factores de riesgo.
Para integrar la información de la que ya disponemos es imprescindible el desarrollo de herramientas eficaces para su detección y uso a gran escala, permitiendo a los laboratorios clínicos acceder a tests genéticos a un coste similar a la mayoría de marcadores clásicos.
La traslación de los avances genómicos en la práctica clínica y la interpretación de los resultados genéticos del diagnóstico de la enfermedad constituyen un gran reto, que requerirá del esfuerzo colaborativo y la integración del conocimiento de especialistas clínicos y genetistas. El camino es irreversible, del conocimiento de la individualidad genética deben derivarse avances hacia un manejo individualizado de los cuidados de la salud.
La medicina preventiva y personalizada basada en la Genética es ya una realidad. Prueba de ello es la decidida apuesta del sector biofarmacéutico por el desarrollo de herramientas basadas en el análisis del código genético que, en conjunto, persiguen identificar la predisposición genética de un individuo a una determinada enfermedad, y, una vez manifestada ésta , prescribir un tratamiento individualizado acorde con su código genético, más eficaz y con menores efectos secundarios.
Por otra parte, el rápido desarrollo de nuevas herramientas biotecnológicas ofrece prometedoras posibilidades que facilitaran la identificación de nuevos factores de riesgo tromboembólico, que nos aportaran la visión global que necesitamos para entender las bases moleculares de esta patología.
Associación Activa’TT por la Salud
Pese a que ha habido avances en el campo de la enfermedad tromboembólica, dirigidos principalmente a evitar las complicaciones y la progresión de la enfermedad, seguimos sin conocer la etiología de esta patología en su totalidad. También es importante destacar que en el terreno de las enfermedades venosas seguimos tratando las trombosis venosas con el mismo tratamiento desde hace décadas, la descoagulación y, aunque las pautas actuales son más eficaces y seguras, no actúan sobre la causa sino sobre la suya progresión.
Ante este desolador escenario, L’Associació Activa’TT
Bibliografia recomendada:
Soria JM, Fontcuberta J. New approaches and future prospects for evaluating genetic risk of thrombosis.
Haematologica 90:1212-1222. 2005
Souto JC, Soria JM. Predicting the Individual Risk of Venous Thrombosis.
Blood 120(3):500-1. 2012
Soria JM, Morange PE, Vila J, Souto JC, Moyano M, Trégouët DA, Mateo J, Saut N, Salas E, Elosua R. Multilocus genetic risk scores for venous thromboembolism risk assessment.
J Am Heart Assoc. Oct 23;3(5). 2014